当センターは、完全予約制となっております。当Webサイトからご予約いただくか、お電話にてお問い合わせください。 協会けんぽお申込みフォーム お名前 ※必須 ふりがな ※必須 性別 ※必須 男女 生年月日 ※必須 年 月 日 年齢 ※必須 歳 保険証の種類 ※必須 全国健康保険組合(協会けんぽ)全国健康保険組合(協会けんぽ 任意継続) 事業所名、所属市区町村名、所属組合名 ※必須 住所 ※必須 〒 電話番号 ※必須 - - FAX番号 - - 携帯電話または日中繋がる連絡先 - - メールアドレス ※必須 受診希望日 ※必須 第一希望日: 第二希望日: 第三希望日: ※検査容器発送の都合上、希望日の1か月前までにご予約お願いします。 ※ご希望の日程に添えない場合もあります。あらかじめご了承下さい。 追加オプション 付加健診(40歳・45歳・50歳・55歳・60歳・65歳・70歳)(2689円)上部消化管内視鏡検査(3300円)肝炎ウイルス検査(582円)※表記料金は全て(税込)となります。